上海市松江区人大-亚博88app

（2026年4月29日上海市松江区第六届人民代表大会

常务委员会第六十九次主任会议通过）

一、总体评价

近年来，区政府认真贯彻中央、市委和区委关于维护医保基金安全的决策部署，全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市医疗保障条例》，深化推进医保基金违法违规问题专项整治，取得了阶段性成效。一是体制机制更加健全。形成了区政府领导牵头，医保、纪委监委、卫健、公安、市场监管等部门常态化、制度化、规范化的协同联动机制，构建“行行衔接、行刑衔接、行纪衔接、跨部门协同”的立体化监管网络。二是监管效能持续增强。聚焦突出问题，运用大数据和智能监管平台，实施精准化、靶向式监管。2025年追回违规使用医保基金1159.23万元、罚款497.91万元，5家违规药店中止医保协议，23家机构28人进行医保支付资格记分管理。三是群众感受明显提升。“回流药”、重复收费、药品价格虚高等突出问题得到有效治理，全区检查检验互认率提升至98.41%，有效减轻群众就医负担。

同时，我区维护医保基金安全工作还存在一些问题和不足。一是责任落实还需加强。部分定点医疗机构自我管理主体责任意识还不够强，对医保基金监督工作存在消极应对现象；部分民营机构和零售药店人员更换较为频繁、专业能力不足，自我管理能力和水平还不够高。二是宣传培训还需深化。医保政策专业性强、结构复杂、迭代频次高，目前主要依托各医疗机构的内部传达培训。但在层层传达过程中，信息衰减、理解偏差等难以完全避免，部分一线医务人员对政策的把握不够精准，执行中出现一定偏差，从而可能引发违规诊疗行为或影响患者权益现象。群众对医保政策的知晓率还不够高，参与监督的主动性还不够，群众的获得感还需进一步提升。三是监管能力还需增强。当前骗保行为呈现出更强的隐蔽性和智能化特征，部分骗保案件跨区域、长链条，取证难度大。但我区医保基金专业执法力量有限，主动发现和精准打击能力还不够强，对部分高发、频发违规诊疗行为的检查力度也需进一步加大。四是智慧赋能还需提升。医保基金监管的智能化水平还不够高，医保政策嵌入医院his系统还需提升，对诊疗过程中可能出现的违规行为缺乏有效的识别、预警等机制。数据共享的实时性、完整性和系统性仍有提升空间，市级层面长护险系统与民政居家养老服务系统尚未完全打通，医保和公安人口、法院执行数据尚未实现实时联动更新。

二、意见建议

区政府及相关职能部门要认真贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管重要指示批示精神，坚决扛起维护医保基金安全的政治责任，持续推进专项整治工作走深走实，进一步筑牢基金安全防线，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。为此，会议提出如下意见建议：

（一）依法落实责任，进一步凝聚维护医保基金安全工作合力。一是抓好责任落实。在继续落实好医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任的基础上，重点抓好今年4月1日起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的宣传培训和贯彻落实，进一步明确医保经办机构、定点医药机构、参保人员的权利义务与禁止行为，准确掌握违法行为的主客观认定标准、阶梯式法律责任和全流程执法机制的工作要求，推动医保部门、定点医药机构、参保人员等各方责任落实到位。二是完善协同机制。发挥好工作专班作用，进一步强化跨部门协同联动，深化行行衔接、行刑衔接、行纪衔接、跨部门联检，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。三是提升监管能力。充实基层监管力量，配齐配强医学、法律、信息技术等专业人员。加强监管人员业务能力培养，经常性开展政策法规培训、实战练兵和案例研讨，提升监管人员发现问题、核查线索、规范执法能力。

（二）保持高压态势，更好维护医保基金安全。一是抓实专项整治。认真落实专项整治工作要求，聚焦长护险评估环节、康复理疗领域和“回流药”背后的超量开药问题等，综合运用日常检查、飞行检查、智能监管、社会监督等多种形式，对欺诈骗保行为开展全链条打击。对相关典型案件、新出现案件进行系统梳理，掌握表现形式、作案手法及演变规律，不断提升办案能力、形成威慑效应。深入挖掘突出问题背后的体制机制因素，不断完善医保基金监管机制，提升监管水平和能力。二是织密监管防线。通过“线上 线下”相结合的方式，丰富创新宣传载体，定期开展医保政策轮训及考核，确保政策信息及时传达到一线医务人员。聚焦全面实施亚博88app的支付方式改革，不断深化探索监管模型，着力破解高编高套、分解住院、推诿病人、转嫁费用等监管难题。畅通群众监督渠道，落实举报奖励制度，鼓励社会各界参与医保基金监管，形成“政府监管、机构自律、群众监督”的全民共治格局。三是强化技术赋能。提升数据共享的实时性、全面性，加强与市级部门沟通，推动长护险与民政居家养老服务系统实现对接，推动医保和公安人口、法院的数据实现实时联动更新。探索构建“智慧医保”全流程监管平台，综合运用大数据分析、人工智能等技术，建立违规行为识别模型，着力提升医保监管效能。针对不同类型定点机构特点和风险点，引导机构将医保基金监管规则精准嵌入“his”系统，实现“事前”及时预警、“事中”实时提醒，助力提升自我管理水平。

（三）突出整治为民，更好回应群众关心关切。一是着力减轻群众负担。要用群众听得懂、看得见的方式，加大宣传力度，引导群众依法依规享受医保待遇，确保群众应享尽享。进一步推动落实“医保影像云”建设工作，推动全区内定点医疗机构影像结果共享互认，积极探索个人医保云试点工作。二是更好服务重点群体。持续抓好长护险工作，用好养老服务消费券，进一步构建精准照护服务“数据底座”，助力家庭医生对失能老人的健康管理，持续提升失能老人的获得感。关注浦南农村地区的群众就医需求，按照《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》要求，积极推动符合条件的慢病患者开具长期处方，让群众用药更有保障。三是优化经办结算流程。进一步优化参保登记、缴费、报销流程，推动街镇社区事务受理服务中心提供特殊群体上门帮办业务，加快打造“15分钟医保服务圈”，把医保经办服务真正延伸到百姓家中，进一步提升获得感、幸福感、安全感。